Vragenlijst hart- en/of vaatziekte spreekuur

Vragenlijst hart- en/of vaatziekte spreekuur.

Velden met een * moeten ingevuld zijn om het formulier te kunnen verwerken.

Datum

Uw volledige Naam

Uw Geboortedatum

Uw e-Mailadres

Komen er hart- en/of vaatziekte voor in de familie, onder de 65 jaar?
Denk hierbij aan een beroerte, hartinfarct aneurysma etc

Zo ja, bij wie op welke leeftijd

Komt er een hoge bloeddruk en/of hoog cholesterol voor in de familie?

Zo ja, bij wie

Komt er diabetes type 2 voor in de familie?

Zo ja, bij wie

Heeft u wel eens last van druk op de borst?

Bent u benauwd bij inspanning(bijvoorbeeld trap oplopen)?

Houdt u vocht vast (bijvoorbeeld dikke enkels)?

Bent u benauwd bij platliggen, bijvoorbeeld als u 's nachts in bed ligt?

Heeft u last van pijnlijke, vermoeide en/of stijve benen/kuiten tijdens het lopen?

Lukt het om zonder problemen 500 meter te lopen?

Volgt u een specifiek dieet (bijvoorbeeld veganistisch) ?

Zo ja, welk dieet

Voegt u zout toe aan het eten?

Eet u voornamelijk magere producten? Denk hierbij aan magere yoghurt, kwark, melk, 20 of 30+ kaas?

Eet u dagelijks groente en fruit?

Eet u wekelijks vette vis zoals zalm, makreel, haring?

Indien u medicatie slikt lukt het om dit dagelijks in te nemen?

Indien u medicatie slikt heeft u last van bijwerkingen?

Zo ja, welke bijwerkingen

Wat doet u qua bewegen/sporten? Denk hierbij aan wandelen, fietsen, fitness, tennis etc.

Hoe vaak per week, geef het aantal keren op 1,2, etc

En ongeveer hoeveel tijd per keer? (bijvoorbeeld 10 min, 20 min etc)

Drinkt u alcohol, zo ja hoeveel glazen gemiddeld per week?

Rookt u?

Indien ja of vroeger, wat rookt(e) u? hoeveel per dag? en hoeveel jaren?

Drinkt u koffie?

Zo ja, wat voor koffie (bijvoorbeeld filterkoffie) en hoeveel per dag?

Bloeddruk

Pols/hart frequentie, het aantal hartslagen per minuut

Lengte in centimeters

Gewicht in kg