Vragenlijst Gehoorverlies

Vragenlijst Gehoorverlies.

Velden met een * moeten ingevuld zijn om het formulier te kunnen verwerken.

Uw volledige Naam

Uw Geboortedatum

Uw e-Mailadres

1. Aan welk oor heeft u last van gehoorverlies?

2. Sinds wanneer heeft u last van gehoorverlies? Bijvoorbeeld 1 jaar, 2 jaren, 1 week, 2 weken etc

3. Heeft u last van een of meer van de volgende klachten?

3.1 Oorpijn

3.2 Jeuk in het oor

3.3 Loopoor

3.4 Verstopt gevoel van het oor

3.5 Duizeligheid

3.6 Misselijkheid

3.7 Oorsuizen

3.8 Klap op het oor

3.9 Anders

4. Bent u in de afgelopen maand verkouden geweest?

5. Heeft u in het verleden meerdere oorontstekingen gehad?

6. Bent u ooit geopereerd aan de oren?

Indien ja, omschrijf de operatie

7. Heeft u in het verleden een trommelvlies-
perforatie, hersenvliesontsteking,
bof of intensive care opname gehad?

Indien ja, geef aan wat zich heeft voortgedaan

8. Komen er in uw familie erfelijke ooraandoeningen voor?

Indien ja, omschrijf de aandoening en de
persoon bijvoorbeeld moeder of vader

9. Ben u veel in lawaaierige omgeving geweest?

Indien ja, omschrijf de omgeving

Heeft u hierbij gehoorbescherming gebruikt?

Indien ja, namelijk